Analyse critique et commentaire du rapport de L’INSERM sur la Migraine

INSERM (Institut National de la Santé et de Recherche Médicale)

EXPERTISE COLLECTIVE : MIGRAINE - 16 Décembre 1998 - Sous la direction du Professeur Marie Germaine Bousser 
http://dicdoc.kb.inserm.fr:2010/basisrapports/migraine.html

Présentation 

Claude Griscelli, Directeur général de L’INSERM, a décidé la mise en place d’une Expertise collective sur la migraine, en réponse à la demande de la MGEN, présidée par Alain Chauvet.

« Différencier mal de tête et migraine, insister sur le fait que les examens(scanner, IRM cérébral…) sont inutiles dans le diagnostic de la migraine, informer les malades que des traitements efficaces existent, arrêter la confusion fâcheuse entre facteurs déclenchants et cause de la maladie, donner plus d’importance à la migraine dans la formation des médecins, développer des recherches pour comprendre l’origine de la migraine et les mécanismes qui conduisent aux crises, et développer l’approche socio-économique du problème, telles sont les principales conclusions du rapport d’Expertise collective « Migraine ».

« Affection sous-diagnostiquée, non prise au sérieux ,mal soignée, peu enseignée, telle apparaît encore actuellement, en France, la migraine.

Pourtant cette maladie, réellement handicapante et qui touche 12% de la population française, fait l’objet depuis une dizaine d’années d’une approche scientifique rigoureuse qui a débouché sur des avancées remarquables, notamment dans les domaines physiopathologiques, génétique et thérapeutique.
L’objectif du rapport d’Expertise collective « Migraine » réalisé par l’INSERM à la demande de la MGEN est de faire le point sur ces avancées et sur l’ensemble des connaissances actuelles.
Le groupe espère ainsi stimuler l’intérêt du corps médical, des chercheurs et des décideurs à l’égard de cette affection et contribuer à une amélioration de la prise en charge de ceux qui en souffrent ».
« La migraine est très fréquente puisqu’elle concerne près de 7 000 000 de personnes en France. Les femmes sont les principales concernées : 18% d’entre elles sont touchées contre 6% d’hommes. Chez l’enfant, la prévalence est de 5 à 10 %.
Au moment de la puberté, la prévalence augmente rapidement chez les filles pour aboutir à la nette prédominance féminine observée chez l’adulte. Bien qu’aucun âge ne soit épargné, c’est l’adulte jeune qui paie le plus lourd tribut. En effet, la maladie débute presque toujours avant 40 ans et la fréquence comme la sévérité des crises va en diminuant dans la deuxième moitié de la vie. La maladie est véritablement universelle aucun pays n’étant épargné ».
Préambule et synthèse, extraits p 5-6 -

 http://dicdoc.kb.inserm.fr:2010/BASIS/elgis/fqmr/rapp/DDD/654.pdf

MIGRAINE, TRAUMATISME Crânien ET RACHIS CERVICAL
Migraine post-traumatique

« Les céphalées sont extrêmement fréquentes après un traumatisme crânien. La classification de l’IHS distingue les céphalées post-traumatiques aiguës apparaissant dans les quatorze jours après le traumatisme et régressant en moins de 8 semaines, et les céphalées chroniques qui surviennent habituellement après un traumatisme crânien mineur et s’intègrent, le plus souvent, dans le syndrome post-traumatique crânien. Celui-ci associe des céphalées chroniques quotidiennes, des sensations vertigineuses, une insomnie, des troubles de mémoire, des difficultés de concentration, une asthénie. Bien différente de cette céphalée chronique et infiniment plus rare qu’elle, est la migraine post-traumatique, variété secondaire de migraine, reconnue par la classification de l’IHS (Behrman 1977 ; Guthkelch 1977 ; Weiss et al. 1991 ; Russel et Olesen 1996b). Il s’agit, chez un sujet auparavant non migraineux, de l’apparition de crises de migraine moins de 14 jours, soit après le traumatisme crânien lui-même, soit après la sortie du coma post-traumatique.Cette migraine post-traumatique est à distinguer des crises déclenchées par un traumatisme crânien chez un sujet préalablement migraineux (Haas et Sovner 1969). Cette éventualité n’est pas rare chez l’enfant, où, après un choc parfois minime sur le crâne (coup sur le crâne, choc avec un copain), peut survenir une crise parfois très sévère, avec cécité, hémiplégie, confusion mentale, voire coma. Ce type de crises se produit essentiellement chez les enfants atteints de migraine hémiplégique familiale ». p. 66.

Commentaire et analyse critique

Il est HONTEUX de décrire ici dans ces pages autant d'informations médicales d'une très grande tenue scientifique, de ne pas les diffuser hors de ce propos, de ne pas inciter les praticiens à explorer ces pages avec beaucoup plus d'attentions.
L'auteur oublie qu'il s'adresse à des Neurologues qui n'ont pas les réflexes de l'examen dynamique et morphologique du corps. A propos de ces écrits, j'ai été mis en contact avec un Neurologue de ville, il possède cet ouvrage, il l'a parcouru sauf ces quatre pages.
Au dernier Congrès de Thérapeutiques neurologiques à la Villette 3-4 Décembre 1999, j'ai fait remarquer à un orateur qu'il avait escamoté quelques lignes sur les aspects mécaniques de certaines migraines et céphalées, qu'il était en train de lire sur une diapositive.
Ce Neurologue est pourtant un responsable des traitements et de la recherche chez les enfants migraineux.
Il m’a été répondu que le pourcentage était peu significatif.
De plus, j'ai reçu en mon cabinet des patients ayant déjà été examinés par des neurologues spécialistes dans leurs cabinets en ville ou à l’hôpital, très souvent les atteintes physiques y avaient été éludées.
Croyez bien que dans un très grand nombre de cas les patients s'observant sous toutes les coutures s'égarent dans des associations d'idées sans fondement, dans des enquêtes épidémiologiques sauvages guidés par des questions oiseuses posées par ces mêmes médecins. 
Mais dans un très grand nombre de cas, les patients ont observé avec justesse des atteintes cervicales qu'ils finissent par ne plus aborder lors de leurs consultations ayant été dissuadé de l'importance de ces symptômes par tous leurs médecins précédents.

Texte INSERM
« L’incidence de la migraine post-traumatique varie de 0,5 à 4% des sujets hospitalisés pour un traumatisme crânien. Récemment, dans une enquête en population générale, Russel et Olesen (1996b), ont trouvé une prévalence de 1,4% avec un sex-ratio homme-femmes ½,4 à partir d’une population de 4 000 sujets de 40 ans. La migraine post-traumatique n’est donc pas une éventualité exceptionnelle. Dans cette étude, parmi les 29 sujets atteints de migraine post-traumatique, 20 avaient des crises sans aura, 2 avaient des crises avec aura et 7 avaient d’autres variétés de crises. La symptomatologie des crises était tout à fait identique à celle de la migraine non traumatique. L’étude de la prévalence de la migraine dans la fratrie des sujets atteints a montré que celle-ci était plus faible que celle de la prévalence de la migraine non traumatique. Cela suggère des étiologies différentes aux migraines liées et non liées à un traumatisme crânien, et indique que la migraine post-traumatique n’est pas seulement la révélation, par un traumatisme crânien, d’une migraine latente.
La migraine post-traumatique est importante à reconnaître et à différencier de la céphalée chronique post-traumatisme crânien, d’une part, pour des raisons médico-légales, d’autre part, pour des raisons thérapeutiques, car elle doit être traitée comme une migraine, les médicaments anti-migraineux, que ce soit de crise ou de fond, étant habituellement efficaces ». P. 67

Commentaire et analyse critique

Le raisonnement précédent ne tient pas, pourquoi différencier ce qui doit être traité d'une façon identique ? Mais là où cette affirmation peut être prise à la lettre, c'est que les physiopathologies de ces deux pathologies sont identiques avec une installation à chaque fois d'une entorse cervicale à des degrés variables en fonction de la puissance de chaque impact. Les variations peuvent aller de la rupture totale, là il n'y a pas de maux de tête, c'est la paralysie ou la mort, jusqu'à des Dérangements Intervertébraux Mineurs. Ce qui surprend : les migraines comme les céphalées sont d'intensités identiques dans tous ces cas, ce n'est pas la puissance de l'impact qui est important mais la localisation neurologique, filet sympathique issu de la corne antérieure de C0C1C2 innervant le Ganglion Cervical Supérieur.

Texte INSERM
Migraine d’origine cervicale
« Une migraine peut également apparaître de novo après un traumatisme du rachis cervical et avoir alors une symptomatologie particulière, caractéristique d’une migraine d’origine cervicale. Il s’agit d’un sujet très controversé car, s’il est vrai que certaines pathologies du rachis cervical sont susceptibles de provoquer une crise migraineuse, ceci est une éventualité rare, et la responsabilité du cou dans le déclenchement de la migraine est beaucoup trop souvent surestimée. La classification de l’IHS reconnaît l’existence de céphalée d’origine cervicale mais pas celle de la " migraine d’origine cervicale ".
Le cou contient des nocicepteurs, au niveau des articulations, des ligaments, du périoste du rachis, des muscles cervicaux, des artères, de la dure-mère médullaire. Les influx nociceptifs provenant de ces structures sont véhiculés par les racines et nerfs rachidiens ; l’existence d’anastomoses entre les trois premières racines cervicales et le noyau du trijumeau rend compte de la possibilité de survenue de céphalées lors de certaines pathologies cervicales.
Les erreurs diagnostiques par excès sont en effet très fréquentes. Elles sont généralement liées au fait qu’il existe chez deux tiers des migraineux des douleurs ou une raideur du cou durant les crises (Blau et MacGregor 1994). Ces symptômes ne présument pas de l’origine cervicale de la migraine ; ils font partie intégrante de la crise migraineuse et ne doivent pas induire des explorations et des traitements du rachis cervical. L’arthrose cervicale banale, qui touche généralement les segments inférieurs du rachis cervical qui ne contiennent pas de nocicepteurs anastomosés avec le trijumeau, ne doit pas être considérée comme facteur déclenchant de la migraine ». p. 67-68

Commentaire et analyse critique

Pour le moment aucune recherche ayant été entreprise, personne ne connaît la prévalence de ce type de migraine mais, si elle existe et que son traitement aussi, pourquoi ne pas s’occuper de ce petit nombre de migraineux guérissable !!!

Texte INSERM
« Il existe néanmoins d’authentiques, mais rares, migraines d’origine cervicale (Sjaastad et al.1990) dont les principaux éléments du diagnostic sont :

• L’unilatéralité de la douleur qui est généralement décrite comme démarrant en un point précis dans la région occipitale latérale en regard de l’émergence du grand nerf occipital ;

• La reproduction de la douleur par la pression de l’émergence du grand nerf occipital ;

• L’absence d’aura neurologique ;

• Le soulagement de la douleur par un bloc anesthésique de C2 ou du grand nerf occipital ;

• L’apparition des crises dans certains cas après un traumatisme cervical avec " coup du lapin ".

Ces critères sont cependant pour la plupart dénués de spécificité vis-à-vis du caractère spécifique de l’atteinte cervicale et, malheureusement, les examens radiologiques sont de peu de secours, hormis les rares cas où existent des lésions du rachis cervical haut. Plus souvent, les radiographies du rachis sont strictement normales et le diagnostic repose sur le faisceau d’arguments cliniques énoncés ci-dessus parmi lesquels, le déclenchement de la douleur par certains mouvements ou positions du cou nous paraît être un critère particulièrement important.
Bien que rares, ces migraines d’origine cervicale sont importantes à reconnaître, d’une part, pour des raisons médico-légales, d’autre part, parce qu’elles peuvent être améliorées parfois de façon spectaculaire par des traitements locaux : infiltration du grand nerf occipital, infiltration de C2, intervention de neurolyse, manipulations, ne sont pas dénués de risques puisque des cas de dissection de l’artère vertébrale après manipulation cervicale ont été rapportés. L’indication de ces traitements locaux doit donc être mûrement réfléchie et si l’option des manipulation est choisie, celles-ci doivent donc être effectuées avec la plus grande douceur par un médecin entraîné à ce type de traitement. 
EN CONCLUSION, la migraine est classiquement considérée comme une affection à " seuil critique ". Ce seuil de déclenchement de la céphalée dépend de nombreux facteurs, génétiques et d’environnement. En clinique, l’empirisme a montré que ce seuil n’est pas constant et peut varier selon la fréquence et l’importance des facteurs favorisants. Les facteurs favorisants changent parfois d’une crise à l’autre chez un patient bien que, d’une manière générale, un patient signale habituellement quelques facteurs particuliers. Parfois à l’interrogatoire, un facteur apparaît suffisant par lui-même pour favoriser la survenue des crises de manière quasi régulière (les règles, par exemple) mais, d’une manière générale, la probabilité de survenue d’une crise migraineuse est plus importante lorsque plusieurs facteurs favorisants sont réunis. En cas de facteur unique, son élimination peut constituer un traitement très efficace (voir migraine menstruelle pure) mais, en cas de facteurs multiples, l’élimination des facteurs présumés déclenchant est rarement suffisante et il faut habituellement y adjoindre un traitement médicamenteux. Chez certains patients, enfin, il est impossible de mettre en cause quelque facteur que ce soit.
A côté des facteurs favorisants des crises, il existe des facteurs qui paraissent déclencher la maladie migraineuse elle-même : ainsi en est-il des rares migraines apparues après un traumatisme crânien ou cervical chez des sujets qui n’avaient jamais eu de crises auparavant ». p. 68-69

INSERM  La MIGRAINE, Connaissances descriptives, traitements et préventions http://dicdoc.kb.inserm.fr:2010/basisrapports/migraine.html

 - Extraits du rapport  - 2 - Migraine : la clinique  p. 66-69